O Prontuário Odontológico adequado atende a critérios
administrativos, clínicos e legais, além de servir na identificação de ossadas e carbonizados,
atualmente comuns no DF. O Prontuário é constituído de toda a documentação produzida,
incluindo radiografias, modelos, fotografias, esquemas e outros. O armazenamento digital
de dados é desprovido de valor legal, apesar de ser um recurso excelente para gerar a
documentação impressa para que o paciente assine. A assinatura dos dados cadastrais é
importante para o endereçamento de uma carta registrada. É costume o paciente ocultar
patologias como hipertensão arterial sistêmica, desmaios, ou até SIDA para garantir o
atendimento, e nestes casos o CD se exime se provar a informação equivocada do paciente.
O plano de tratamento, onde surgem as maiores dúvidas e piores litígios, deve ser
detalhado, com opção recomendada e eventualmente alternativa(s), seguindo integralmente
o Código de Defesa do Consumidor.
A posse do Prontuário é do
paciente e sua guarda do profissional. Todos os dados, administrativos (mala direta para
terceiros sem autorização) e clínicos, são sigilosos por lei ( CDC CE ) .
No caso do paciente solicitar o mesmo, o profissional não pode se negar a atendê-lo (CDC
art. 72 ) , mas é imprescindível a comprovação
da entrega do material, devidamente discriminado, sendo que em casos especiais
recomenda-se a duplicação integral do mesmo. Os documentos Odontológicos Legais são as
notificações compulsórias, atestados, relatórios, pareceres e depoimentos orais. A
estrutura básica de um relatório é composta de preâmbulo, histórico, descrição,
discussão e conclusões.
Toda emissão de documento
externo realizada por iniciativa do profissional deve ser documentada com a
assinatura do recebimento pelo paciente. Hipoteticamente, um CD atende um portador de
grave abcesso submandibular, prescreve corretamente a medicação e orienta o paciente
sobre a gravidade do caso, porém, o paciente não segue a prescrição e vem a óbito.
Neste caso uma seria imprescindível a comprovação pelo CD de sua atitude (prescrição,
procedimento, orientação) frente àquela situação (descrição), naquele momento. A
prescrição deve ser clara e conter o nome genérico da droga e sua apresentação, dose
e posologia. Dentre os documentos emitidos por iniciativa do CD temos os atestados
odontológicos, as prescrições, as recomendações odontológicas, pedidos de exame,
pedidos de parecer e encaminhamentos, dentre outros. No caso de caracterização de
abandono de tratamento pelo paciente ( CE art.6 IV
) , ou de solicitação de retorno para controle ou revisão pode-se utilizar o telegrama
com cópia de aviso de recebimento ou carta registrada.
Os documentos emitidos por iniciativa
do paciente não necessitam do recibo pelo mesmo, como o atestado de comparecimento,
atestado de sanidade bucal e preenchimento de guias para ressarcimento de empresas, que
são apenas transcrições de dados já registrados no prontuário.
Todos os documentos externos
devem ser legíveis, podem ser manuscritos, datilografados ou digitados e devem conter
necessariamente o nome completo do CD, sua profissão e registro no CRO do respectivo
estado, principal ou secundária, seu endereço comercial, o nome completo do paciente e
seu endereço e a assinatura do CD.
O Plenário do CFO aprovou o
Relatório Final da comissão presidida pelo Conselheiro 0. Guimarães, tendo como
membros Aloysio Carielio e Casimiro Abreu Possante de Almeida com a
legislação específica, estabelecendo normas e padronizações a serem utilizadas em
âmbito nacional, em Prontuário Odontológico e Odontograma Padrão, bem como o período
de guarda pôr parte dos profissionais e clínicas particulares ou públicas. Após dois
anos de um trabalho exemplar, esta comissão concluiu pela proposta de adoção de normas
e padrões no Parecer 125/92. Transcreveremos trechos deste parecer:
"Os autores concluíram
que a documentação referente ao atendimento clínico do paciente, adequadamente
estruturada e devidamente arquivada, é um indispensável, se não o mais importante
instrumento na garantia de qualidade do tratamento dentário. Como único documento capaz
de registrar todos os aspectos dos cuidados do paciente, ela pode ser utilizada em
qualquer tempo, para se conhecer não apenas
a adequação clínica do diagnóstico e
plano de tratamento como também, a seqüência e a modalidade de terapia instituída.
…
A documentação odontológica
é de fundamental importância na identificação de cadáveres, nos casos em que não
podem ser aplicados os métodos convencionais de estabelecimento da identidade, como na
decomposição adiantada, carbonização, esqueletização, ou nas situações em que o
corpo humano fica reduzido a partes, situações em que os elementos dentários são as
únicas estruturas a fornecer subsídios para a identificação científica.
Tal atividade, de competência
exclusiva do cirurgião-dentista, para ser conduzida a termo, necessita de registros
dentários os mais acurados, fornecidos pelos profissionais que tenham atendido a pessoa a
identificar, visando a comparação com o exame post-mortem.
A literatura é rica em casos nos
quais um reduzido número de restaurações ou características dentárias foi considerado
suficiente para identificação humana, quando as técnicas convencionais de
estabelecimento da identidade não puderam ser aplicadas.
Diante da falta de dados para a
elaboração do presente ante-projeto, foi realizado levantamento bibliográfico
especifico, além de consultas ao Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de
Janeiro e a insignes conhecedores da matéria no Brasil e exterior.
…
CONCLUSÕES
Pela análise dos dados obtidos no levantamento
bibliográfico e consultas realizadas, a Comissão pode estabelecer as seguintes
conclusões, que apresenta sob a forma de sugestões a serem incluídas na resolução:
1. Denominação de PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO em substituição à
designação FICHA CLÍNICA.
2. Utilização do Sistema Decimal da Federação Dentária
Internacional, para identificação dos elementos dentários.
3. Conteúdo mínimo do PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO a
ser obrigatoriamente fornecido, sempre que solicitado por qualquer recurso legal,
constando de:
3.1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
- Nome completo
- Naturalidade
- Estado civil
- Sexo
- Local e data de nascimento
- Profissão
- Endereço residencial completo
- Endereço profissional completo
- Quando se tratar de paciente menor ou incapaz,
deverão constar também os dados completos do seu responsável – Nome dos
cirurgiões-dentistas que atenderam o paciente anteriormente, com anotação do local e
época de atendimento.
3 2. HISTÓRIA CLÍNICA
- Queixa principal
- História da doença atual
- História pregressa
- História familiar
- História pessoal e social
- Revisão dos sistemas
- Questionário de saúde e sua interpretação
3.3. EXAME CLÍNICO
Descrição das restaurações
existentes e faces envolvidas, com registro da cor e tipo dos materiais empregados -
Registro em odontograma especifico das restaurações existentes, com a maior precisão
possível no que tange ao contorno e dimensões.
MODELO DE ODONTOGRAMA PROPOSTO
- Anotação das patologias existentes, ausência de
elementos dentários, próteses, tratamento endodônticos, tipo de oclusão e outros dados
a critério do cirurgião-dentista.
3.4. PLANO DE TRATAMENTO
- Anotação dos procedimentos propostos, com
descrição minuciosa dos materiais a serem utilizados e dos elementos dentários e
regiões orais envolvidas.
3.5. EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO OU TRATAMENTO PROPRIAMENTE DITO
Anotação de todos os
procedimentos realizados, com descrição precisa dos elementos dentários e faces
coronárias ou regiões envolvidas, materiais utilizados e data de exame
Registro em odontograma
específico do tratamento executado, com a maior precisão possível no que tange ao
contorno e dimensões. O modelo de odontograma sugerido X semelhante ao apresentado no
item 3.3. Exame Clínico.
3.6. EXAMES COMPLEMENTARES
Anexação dos exames de laboratório e
radiografias, devidamente rotulados e identificados.
4. Quando o prestador de serviços odontológicos se
tratar de pessoa jurídica, será obrigatório constar no prontuário odontológico do
paciente, também o nome e número de inscrição no CRO do cirurgião-dentista que
executou o procedimento.
5. 0 tempo de guarda do prontuário odontológico,
por parte dos profissionais e clínicas particulares ou públicas, é de dez anos após o
último comparecimento do paciente, ou, se o paciente tiver idade inferior aos dezoito
anos à época do último contato profissional, dez anos a partir do dia que o paciente
tiver completado ou vier a completar os dezoito anos." (fim da transcrição de
trechos do parecer Parecer 125/92 CFO)
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