ATESTADO
ODONTOLÓGICO
Paciente: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ - CI SSP/_ _ _ _ _ _ _
Endereço: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ tel:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Atesto a pedido do paciente, para fins _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _, junto à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, que o(a) Sr(a) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, portador(a) da CI nº _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, foi
examinado(a), enquadrando-se no CID _ _ _ _ _ _ _ _ _, necessitando conseqüentemente de
__ (___) dias de repouso para sua convalecença.
Início do Atestado: __/__/199_ inclusive
Término do Atestado: __/__/199_ inclusive
Cidade - Estado, data
Assinatura do CD
Nome Completo do CD
Profissão + número do CRO
Recebi
o original em 21/08/1998 , e fui orientado sobre a necessidade do repouso recomendado e
também da possibilidade do conhecimento de minha condição médica através do CID
K00.1, incluído no atestado médico por minha solicitação.
Brasília, 21/08/1998
Assinatura do paciente
®