A informática tem, a cada dia, aprimorado os recursos de softwares disponibilizados ao cirurgião-dentista, para o registro do prontuário odontológico. A necessidade de uma documentação que constitua prova válida, em eventuais processos criminais, éticos e administrativos, é indiscutível. A legislação brasileira atual não aceita registros magnéticos como meio de prova válida judicialmente, obrigando a existência do prontuário escrito a tinta, devendo ser arquivado indefinidamente, incluindo cópias de prescrições, recomendações e outros documentos, que devem ser legíveis e inteligíveis. Os autores se propõem a analisar os aspectos legais dos prontuários clínicos digitais utilizados na prática odontológica. O prontuário odontológico digital é um auxiliar no acesso das informações de um paciente. A disponibilização da impressão do conteúdo do prontuário odontológico digital, juntamente com a sua acessibilidade, servirão como parâmetros para análise pelos profissionais, durante a escolha de um software eficiente e que atenda às necessidades reais da Odontologia.

A digitalização é o processo de codificação, em linguagem de computador, de dados reais, proporcionando o arquivamento, processamento e obtenção de informações eletronicamente. A partir do fato de que informações oriundas de variadas fontes são armazenadas em formatos digitais compatíveis, estas podem ser analisadas conjuntamente, o que era impossível enquanto estas estavam armazenadas somente no papel².

A informática é a mais importante tecnologia introduzida na prática diária odontológica. Em 1997, mais de 200 programas de computador de gerenciamento odontológico estavam à venda nos Estados Unidos⁹. No ano seguinte, aproximadamente 400 programas estavam disponíveis comercialmente¹⁴.

A futura clínica terá uma significativa redução na utilização de papel^10,13. As tarefas desenvolvidas manualmente retardam o andamento de informações, falhando freqüentemente, quando exigida sua máxima produtividade. A utilização de um computador facilitaria estes eventos¹⁸. Os arquivos eletrônicos podem ser utilizados satisfatoriamente, por causa dos seus benefícios¹². Com a adição dos computadores às clínicas, os sucessos realizados por muitas práticas têm sido aperfeiçoados e, em muitos casos, definidos como automatização¹⁸. A adaptação de sistemas de computador para a prática odontológica permite ao cirurgião-dentista quantificar sua eficiência¹⁷.

O Conselho Federal de Odontologia emitiu uma orientação aos profissionais, para cumprimento do artigo do Código de Ética, que trata da elaboração de fichas clínicas, renomeadas para "Prontuários Odontológicos". Esta orientação consta de uma síntese de trabalhos publicados, que destacavam a importância dos prontuários odontológicos, na identificação de cadáveres, quando não era possível o emprego dos meios convencionais. Recomendam a utilização do "Sistema Decimal da Federação Dentária Internacional" para identificação dos elementos dentários e apresentação de prontuário odontológico, contendo um mínimo de dados a serem fornecidos, obrigatoriamente, quando solicitados legalmente⁵.

O prontuário odontológico, adequadamente estruturado e arquivado, é indispensável para a garantia do tratamento odontológico¹⁹. Assim, um prontuário odontológico mínimo, ou seja, o modelo recomendado pelo CFO, deve conter a identificação do paciente, incluindo neste item o nome completo, naturalidade, estado civil, sexo, local e data de nascimento, profissão e endereço residencial e profissional completo. A seguir, inclui-se a história clínica do paciente, relacionando-a à queixa principal, história da doença atual, pregressa, familiar, pessoal e social, revisão dos sistemas e, por fim, um questionário de saúde interpretado. Posteriormente, segue-se o exame clínico, com registro, em modelo de odontograma, com descrição minuciosa de restaurações existentes e faces envolvidas. O outro tópico apresenta o plano de tratamento, seguido de sua evolução, finalizando com o tópico de exames complementares⁰⁵.

Desta forma, adotando estas normas, define-se uma composição esquemática do prontuário odontológico, uma rotina a ser seguida pelos profissionais da Odontologia, contendo o cadastro com os dados pessoais, responsável, anamnese, exame clínico, proposição, honorários, formas de pagamento, contrato e autorização para o tratamento. Todos esses itens devem conter a assinatura do paciente ou responsável legal, em segunda via, de igual forma e teor, para documentos personalizados⁷.

O plano de tratamento deve ser detalhado, com a opção recomendada e eventuais alternativas, seguindo integralmente o Código de Defesa do Consumidor³, o qual considera a atividade odontológica como prestação de serviços e o paciente como consumidor. O tempo de guarda do prontuário, de acordo com o Parecer 125/92, é de dez anos⁷. No entanto, um parecer técnico sobre o "prazo de arquivamento de documentos em odontologia", solicitado pela Coordenação Técnica de Saúde Bucal do Ministério da Saúde, elaborado pelo Professor Malthus F. Galvão, não prevê "prazo mínimo definido para inexigibilidade de guarda de prontuário odontológico"⁸.

A legislação nacional exige que o prontuário tenha existência física. As prescrições e demais documentos emitidos pelos cirurgiões-dentistas necessitam estar escritos à tinta, com letra legível e com cópia. A necessidade de guarda dos prontuários valoriza e aumenta a utilização do computador na odontologia. O prontuário digitalizado é gravado magneticamente em um disco, tendo, portanto, existência física, podendo, quando necessário, ser impresso, passando assim, ter existência em papel¹⁶.

Os arquivos digitais são disponíveis de forma rápida e fácil. No momento em que se fizer necessária vista aos prontuários, por motivos legais, os originais assinados estarão arquivados. As imagens digitais de radiografias ou fotografias permitem relativa facilidade de alteração, apesar de que quaisquer modificações grosseiras podem ser facilmente identificáveis no processo pericial. Alterações buscando a perfeição demandam tempo de composição e, mesmo assim, podem ser reconhecidas por um técnico. Sempre que questionada a autenticidade da documentação digital, a autoridade competente ordenará a realização de exame pericial¹⁵.

Os novos desenvolvimentos tecnológicos como câmaras intra-orais, radiografias digitais, sondas periodontais eletrônicas, imagens cosméticas, gravação de ruídos e sistema interativo de educação do paciente estão mudando a Odontologia, produzindo um novo nível de informações sobre um paciente específico e/ou um grupo de pacientes^{1, 2, 6, 9}. A fotografia digital, por intermédio das câmeras intra-orais, produz imagens computadorizadas do pré e pós-tratamento, para documentar o plano de tratamento e o provável benefício da terapia para o paciente, permitindo também documentar diversos pormenores, proporcionando ao paciente a oportunidade de visualizar seus dentes e gengivas, enquanto sentados na cadeira, todos gravados em rede².

Os autores se propõem a analisar os aspectos legais que devem constar nos prontuários clínicos digitais utilizados na prática clínica.

Os autores se propõem a analisar os aspectos legais que devem constar nos prontuários clínicos digitais utilizados na prática clínica.

A grande quantidade de softwares disponíveis on line na internet estimulam os cirurgiões-dentistas a adquirirem estes programas na versão original, normalmente em língua inglesa. No entanto, problemas podem advir com este fato, pois, muitos procedimentos administrativos são executados, tanto pelos auxiliares de consultório dentário, como técnicos em higiene dental. A compreensão do programa em língua inglesa por parte destes profissionais exigiria um maior tempo de treinamento para sua plena utilização, dificultando, ao invés de facilitar, os serviços na clínica odontológica. Os programas veiculados em língua portuguesa são certamente a melhor opção parta informatizar a clínica odontológica.

O prontuário clínico digital automatiza, melhorando o controle administrativo da clínica com rapidez e segurança, minimizando o trabalho manual e o estresse. Uma documentação completa do paciente é a segurança necessária, tanto para o próprio paciente quanto para o cirurgião dentista. O usuário do sistema odontológico se sentirá mais seguro em se tratar com um profissional que lhe forneça um prontuário completo, quando necessitar utilizá-lo para fins trabalhistas, escolares, militares ou mesmo legais. O profissional obtém igualmente segurança do sistema, possuindo todo o histórico do tratamento odontológico dos seus pacientes, utilizando-os em pesquisa – com a devida autorização - na administração clínica e em eventuais processos. O prontuário odontológico é ainda necessário quando a identificação convencional não pode ser executada.

Todo paciente é um possível portador de doença infecto-contagiosa e detentor de direito subjetivo de ação contra o cirurgião-dentista. O crescimento acelerado do número de processos contra cirurgiões-dentistas nos foros criminal, cível e ético é uma realidade. O único meio de defesa a ser utilizado é um completo e organizado prontuário odontológico.

Os componentes de um prontuário clínico digital devem ser bem observados pelos cirurgiões-dentistas. A orientação fornecida em 1994⁵, juntamente com dados apresentados on line na internet⁷ sobre o conteúdo do prontuário odontológico deverão ser consultados pelos profissionais, quando estes se propuserem a informatizar sua clínica. A presença de dois odontogramas (inicial e final), cadastro com os dados pessoais, endereço e responsável, a anamnese, o exame clínico, plano de tratamento detalhado (opção recomendada e alternativas), os honorários, formas de pagamento, o contrato e a autorização para o tratamento constituem itens fundamentais do prontuário clínico digital.

A guarda do prontuário e sua conservação por tempo indeterminado são de responsabilidade do cirurgião-dentista. O desenvolvimento tecnológico está a favor do cirurgião dentista. A cópia digital dos prontuários será arquivada, não sofrendo a ação do tempo e das traças. Assim, o prontuário original poderá ser confiado ao paciente sem preocupações. A comprovação de sua entrega ao paciente deve ser feita mediante simples documentação assinada pelo mesmo, listando todos os itens contidos no prontuário, eliminando a necessidade de o cirurgião-dentista manter grande quantidade de papel, modelos, radiografias e outros.

Alguns prontuários clínicos digitais também possuem modelos de receituários, atestados, recibos, notas promissórias, cartões de visita, encaminhamentos, contratos de prestação de serviços, solicitações de exames, recomendações pré e pós-operatórias e autorizações para uso de fotos, imagens e modelos prontos para impresso. Documentos legais como o receituário devem ser avaliados segundo a Lei 5.081 de 24 de agosto de 1966, artigo 6^o, Parágrafo II e artigo 35 do Decreto 793. O atestado odontológico segue as normas contidas nas Leis 5.081 de 24 de agosto de 1966, artigo 6^o, Parágrafo III e 6.215 de 30 de junho de 1975, seguindo literatura científica atual, descrita por HEBLING et alii¹¹. O contrato de prestação de serviços, solicitação de exames, autorização legal para uso de fotos, imagens e modelos devem seguir o padrão de GALVÃO⁷.

O critério final de avaliação legal do prontuário será a possibilidade de impressão. Seguindo a legislação, faz-se necessário imprimir todos os itens contidos no prontuário clínico digital. Sem a impressão, atualmente é impossível colher a assinatura do paciente. O prontuário, sem a assinatura do paciente, não terá valor probante em litígios criminais, cíveis e éticos.

O prontuário odontológico digital é um auxiliar rápido, fácil e eficiente do cirurgião-dentista, na coleta e acesso das informações necessárias de um paciente. A avaliação legal da disponibilidade ou não da impressão do conteúdo pertinente ao prontuário odontológico digital, juntamente com a acessibilidade de seu teor, servirão como parâmetros para análise dos profissionais durante a escolha de um software que atenda às necessidades precípuas da Odontologia, na informatização de clínicas odontológicas, nas diversas entidades públicas e/ou particulares.