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SUGESTÃO DE UMA METODOLOGIA DO EXAME ODONTO-LEGAL (EXAME PERICIAL) FRENTE ÀS LESÕES DO COMPLEXO MAXILO FACIAL

A Suggestion of a Forensic Dentistry Examination’s Methodology(expertise’s examination) forward Maxillofacial Injury

Área: Odontologia Legal

Elaboração e Apresentação *Figueiredo, Márcia Boen Garcia Liñan;

Orientador:** Melani, Rodolfo Francisco Haltenhoff

trauma - perito -.dentes - vítima

Atualmente no Brasil, não existe uma Metodologia padronizada para as vítimas que apresentem lesões do complexo maxilo facial, porém alguns autores, em sua maioria franceses, tem declinado parâmetros indicativos de invalidez leve, moderada e severa, esta última podendo levar à invalidez permanente.(Melennec³ 1991).

Com o desenvolvimento industrial, que se opera em nosso país, muitos profissionais Odonto-Legistas, tem se preocupado com as consequências Médico-Legais destes traumatismos variáveis e na dependência do tipo de trauma, da terapêutica empregada e da sede da extensão da lesão (Cardozo, H². ,1993).

Em nosso país, os dispositivos legais que resguardam a tutela da integridade física e funcional, inclusive psíquica, da pessoa estão contidos no Art. 129 e parágrafos do Código Penal Brasileiro (23ª ed. Saraiva, 1985).

Será, portanto, sugerida uma Metodologia de Exame Forense quanto às lesões do complexo maxilo-facial elaboradas na França e alguns índices selecionados para adaptação de uso em nosso país.

Nos traumatismos do complexo maxilo-facial, as seqüelas são inevitáveis e todos os problemas delas decorrentes, ainda que mínimos, devem ser considerados (Bertrand¹, 1981).

Qualquer lesão pessoal que limita a atividade do indivíduo no âmbito das relações sociais, representa um dano direto ou indireto, mediato ou imediato, à vida de relação com uma consequente limitação da própria personalidade. Esse é um fato ofensivo ao próprio direito natural e que perturba profundamente as relações de convivência social ou seja, a interação entre o indivíduo e o mundo no qual vive e age (Cardozo² , 1993).

Dentre as lesões que atingem a face, as mais controvertidas são as do complexo maxilo-facial, pois essa região desempenha funções complexas e de grande relevância no plano estético, principalmente no que diz respeito aos traumatismos de elementos dentários, pois o indivíduo pode estar apto fisicamente para o trabalho, mas não psicologicamente, em razão de alterações estéticas e funcionais que demandam tratamento especializado e às vezes, longo para serem reparados (Cardozo², 1993)

Não é incomum que pessoas atingidas por traumatismos dentários tenham que se utilizar de próteses temporárias e estas, podem trazer problemas funcionais e estéticos que dificultam a vida de relação. Alguns autores recomendam que quando da avaliação de perdas dentárias, se considerem os seguintes itens: prejuízos funcionais, estéticos, fonéticos, d’avenir (em crianças e adolescentes) e "pretium doloris". Esta último entendido como a dor do trauma e das sessões, muitas vezes dolorosas.

Aqueles, que atingido por deformidades, além do problema provocado pela mutilação em si, pelo, processo de hospitalização, vem à tona a dor, a tristeza, pela perda de sua aparência anterior, necessitando esta vítima de um acompanhamento psicossocial para que possa voltar a reintegrar a sociedade e para que consiga melhora com a terapia reparadora.

Segundo Melennec³, 1991, a Metodologia do exame pericial não difere de uma forma geral da conduta habitual do exame clínico através do estudo de sinais funcionais, exames complementares. Entretanto, certas particularidades, próprias ao perito vão modificar a conduta a ser tomada. Interrogar, em perícia, é uma arte. O perito não deve usar de arrogância, deve estar atento ao colocar as questões indispensáveis, de tal forma a não induzir as respostas. Outra sutilidade do perito é a de deixar a vítima bastante à vontade durante o interrogatório. O interrogatório deve ser metódico e completo(isto não significa que deva ser interminável). Ele pode formular as seguintes perguntas, por exemplo: Como o paciente sente, como "vê" as suas cicatrizes e as deformações da face, do nariz, dos lábios? Pode ele passar os alimentos de um lado para outro da boca, sem dificuldade? Como ele abre a boca? Quais alimentos pode comer: duros, moles, semi-processados, líquidos? Sente constrangimento ao aspirar o líquido pela boca ou engoli-los? O gosto é normal ou está diminuído? Quais são os sabores percebidos? O mesmo com relação ao odor? Sofre constrangimento ao respirar? A salivação é normal ou está alterada(boca seca ou hipersalivação)? E a sensibilidade da pele, da face, das mucosas estão modificadas? e assim por diante. Em seguida, deve proceder ao exame clínico geral, completo e metódico (intrabucal e extrabucal). No exame da pele e do relevo facial; observar as seqüelas morfológicas como as lesões regionais na região da fronte e região temporal; na região pálpebro-orbito-malar que é considerada o "pára-choque" lateral da face; a região nasal que é considerada o "pára-choque" anterior da face, região mentoniana, as lesões globais que podem acarretar uma desfiguração real, levando a um pseudo-prognatismo, assimetria facial; as seqüelas cicatriciais em região de fronte e de mento, as fístulas salivares; para em seguida proceder ao exame dos dentes procurando observar as lesões dentárias, as luxações dentárias, as fraturas dentárias, os problemas de articulação dentária. Não deve esquecer dos problemas da cinética mandibular provocados nos movimentos de abertura e fechamento da boca adquiridos por lesões da articulação temporo-mandibular como fratura balística lateral da face, fratura cominutiva de um condilo, fratura dos dois condilos que podem levar a vítima à uma seqüela do tipo anquilose, sinostoses verdadeiras mandíbulo-zigomático-temporais.

Ainda, durante o exame clínico, proceder aos estímulos gustativos(doce, salgado ácido, amargo).São três os fatores que podem debilitar a percepção do gosto: idade, tabagismo e o portador de prótese total, pois esta pode causar diminuição das sensações gustativas por bloqueio dos receptores gustativos palatinos. Examinar a fonação como timbre de voz, pois os sons vocálicos se transformam em fonemas nasais quando da comunicação entre boca e fossas nasais (fig.1e 2 onde se observa a comunicação buco-nasal em pacientes com fissura transforame bilateral, provocando refluxo líquido e alimentar) e as anomalias de articulação fonética. A avaliação de uma obstrução nasal leva à uma respiração bucal (fig. 3) e as sinusites pós-traumáticas que tendem a recidivar mesmo que bem conduzidas. A inervação da face, por ser complexa, deve-se estar atento, por exemplo com relação às lesões do nervo dentário inferior; os nervos craniais que podem levar à uma paralisia facial devido à degenerescência muscular.

Qualquer lesão pessoal que limita, portanto, a atividade do indivíduo em suas relações sociais, representa um dano, sendo que em nosso país, temos dispositivos legais que resguardam a integridade física, funcional e psíquica através do artigo e parágrafos contidos no Código Penal Brasileiro, bem como os preceitos que dão cobertura ao dano corporal estão representados nos artigos 1538 e 1539 do Código Civil, sendo que os prejuízos sofridos pela vítima podem ser dispostos em: Prejuízo patrimonial(despesas de cura, incapacidade temporária, incapacidade parcial permanente) e Prejuízo extra-patrimonial (pretium doloris, prejuízo estético).

AVALIAÇÃO de DEFICIÊNCIA FUNCIONAL - TABELA DAS INCAPACIDADES FISIOLÓGICAS E FUNCIONAIS (Melennec³ , 1991)

1º Problemas Leves (Grupo 1)

Critérios - Os sintomas são pouco incômodos e não são incapazes; eles constituem um simples desconforto para o paciente. Ex.: dores mínimas e intermitentes; pouca dificuldade para mastigação de alimentos duros, diminuição do gosto, embaraço da pronúncia de certas palavras, etc. As principais funções exercidas pela boca são normais ou levemente diminuídas como: apreensão dos alimentos, absorção de líquidos, mastigação, deslocamento do bolo alimentar, gosto, deglutição, fonação...O exame é normal ou levemente diminuídas, em casos de anomalia como cicatrizes simples, perda de um ou mais dentes, ligeira limitação na abertura bucal, parestesia localizada nos tecidos ou mucosa bucal. A vida particular, social, profissional é normal.

Exemplos:

2º Problemas Moderados(Grupo 2)

Critérios - Os problemas e sintomas deste grupo são marcados pelo incomodo maior, as dores são intermitentes, existe constrangimento mastigatório pelos alimentos duros(paciente se utiliza de alimentos moles, semi-processado, há perda do gosto, constrangimento no deslocamento do bolo alimentar, perdas de vários dentes, problemas de articulação dentária, limitação de abertura bucal de 1 a 2 cm, constrangimento de voz, apesar de bem audível e bem compreensível,

Limitação isolada de abertura bucal(sem problema de articulação dentária e sem perda de dentes). O indivíduo se alimenta por meio de alimentos moles, semi-processados. O desvio inter-incisivo é de 20-30 mm.

Língua e gosto - Perda de gosto, Paralisia unilateral do nervo hipoglosso.

3°- Problemas médios (Grupo 3)

Critérios - Os sintoma são constrangedores e levam à incapacitação de deglutição, fonação e mastigação. Alimentação do tipo semi-pastosa ou líquida. A vida social do indivíduo se torna difícil.

Exemplos:

Limitação (sem problema de articulação dentária e sem perda de dentes), se alimenta de alimentos semi-pastoso e líquido. O desvio inter dentário é grande de 2 à 20 mm.

Língua - Problemas de mastigação, deglutiçao, fonação. Presença de anquiloglossia..

4º - Problemas severos (GRUPO 4)

Critérios - Os sintomas são intensos e levam a um constrangimento maior. Além de impossibilitar a função mastigatória, impede o indivíduo de ingerir os alimentos pela boca e impossibilidade total de exprimir palavras. Perda de tecidos moles, ósseos, parestesias extensas, a vida social se torna grandemente perturbada.

Exemplos:

Grandes amputações (bochechas, lábios, língua, tecidos ósseos).

Limitação isolada de abertura bucal - Alimentação via bucal é difícil, voz inaudível, incompreensível, desvio inter-dentário é inferior à 10 mm.

5º Problemas muito severos (GRUPO 5)

Critérios -Problemas de sintomas funcionais aumentados, debilidade. Dores intensas, reagem mal ao tratamento, constrangimento com perdas de funções bucais como mastigação, deglutição e fonação. Lesões maiores, múltiplas, grandes amputações atingindo a face, gengivas, tecido ósseo.

Exemplos:

Vastas mutilações faciais por traumatismos civis, traumatismos de guerra, intervenções mutilantes por câncer. Lesões complexas alcançando funções bucais, associadas à lesões de oftalmologia, otorrinolaringologia, etc..

A seqüela que atinge uma vítima é determinado por um prejuízo preciso, que pode ser um traumatismo acidental no caminho público, choque, contusões, de responsabilidade profissional, levando o perito a um trabalho bastante preciso, solicitando documentos a fim de determinar com certidão o que é uma anomalia pré-existente, e saber diferenciar das seqüelas em relação ao dano sofrido, para que a vítima possa ser indenizada de forma justa, especialmente quando se tratar de criança e adolescente, pois com o passar dos anos, pode provocar uma dificuldade dos mesmos de se inserir no mercado de trabalho.

Como pode se observar, os índices de IPP são variáveis, de forma que não existe um parâmetro oficial. Fica a cargo do perito, que deverá avaliar o grau dessa incapacidade, considerando a Capacidade Fisiológica Restante, a idade da vítima, bem como se exerce alguma profissão. Neste trabalho apresentou-se uma proposta de metodologia utilizada na França. Mostrou-se ainda que a questão de desfiguramento facial e maxilar provoca dificuldade de relacionamento social, levando a um isolamento e a perda da auto-estima.

Sabe-se, através de pesquisas que a estética e o físico atraente são muito importantes na sociedade. Facilita a procura de emprego, a escolha de companhia do sexo oposto, a comunicação é mais convincente, ou seja pessoas mais belas serão mais favorecidas (fig. 4, onde se vê o bom posicionamento dentário conduzindo à uma estética melhor).

Segundo o autor, Melennec³, a máscara e o véu que encobre o rosto não é bem visto pela sociedade. Ao perito cabe, portanto, avaliar e minimizar as dificuldades encontradas pelas vítimas frente à um desfiguramento maxilo-facial.

injury -expert -teeth -victims

Brazilian’s forensic dentists (experts) are worried about injuries, extension of the lesions, treatment, legal and civil aspects at the medical lawful evaluation.

At the present moment Brazil doesn’t have a standard Methodology for victims of traumatic facial sequels.

French’s authors indicated the level of the damage as light, moderate and severe, they

studied a Methodology of injuries present at the traumatic maxillo facial sequels, and some of those indices can be used in Brazil.

Referências Bibliográficas:

1. Bertrand, J. C. Politraumatismes facial. J. Med. Leg. Droit Med., 24(3):171-5, mars/avr.1981.

2. Cardozo, H.F. Avaliação do dano nas seqüelas faciais traumáticas em vítimas de acidentes de trânsito. São Paulo, 1993. 270 p.( Tese de doutorado- Faculdade de Odontologia da USP ).

3 .Melennec, L. ;Pasturel, A. ; Vaillant, J. M. ; Batarec, H.; Chikhani, P. Bouche et dents stomatologie Évaluation du Handicap et du Dommage Corporel, 154-174 p., 1991